FORMULAIRE DEMANDE D’ADHÉSIONUtilisateur *AdhésionRenouvellementPréfixeMMmeMmeMx.MlleDr.Prof.Prénom *Deuxième prénomNom de famille *Date de naissance *AnnéeSélectionnez l'année212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924MoisSelectionner un mois123456789101112JourSélectionnez le jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Téléverser une photo d'identité *Choisissez un fichierAucun fichier choisiSupprimer le fichier téléchargéCOORDONNÉESRueAppartement, suite, etc.VilleÉtat/ProvinceCode postalPaysAfghanistanAlbanieAlgérieAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieArubaAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBiélorussieBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique CentrafricaineTchadChiliChine, République populaire deChristmas IslandIles CocosColombieComoresCongo, République démocratique duRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique TchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor OrientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGuyane FrançaisePolynésie FrançaiseTerritoires français du SudGabonGambieGéorgieAllemagneGuernseyGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiL'île Heard et l'île McdonaldHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIraqIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyÎle JohnstonJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKyrgyzstanPersonne de la République démocratique du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMontenegroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueÎle NorfolkNorthern Mariana IslandsNorvègeOmanPakistanPalaosÉtat PalestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarIle de la RéunionRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSainte-HélèneSaint Pierre et MiquelonSan MarinoSão Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)SlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGeorgie du sud, et Sud SandwichEspagneSri LankaLes apatridesSoudanSoudan, sudSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaiwan, République de ChineTajikistanTanzanieThailandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluUgandaUkraineÉmirats Arabes UnisRoyaume-UniIles mineures éloignées des États-UnisÉtats-Unis (USA)UruguayUzbekistanVanuatuÉtat de la Cité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesÎles Wallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabweAdresse de messagerie *Téléphone *EngagementEn signant ce document, j’accepte de payer une contribution annuelle de 180 dollars canadien. Cette somme permettra à l’association de réaliser ses activités annuelles. Modalité de paiement *ComptantVirement InteracFait *AnnéeSélectionnez l'année2023MoisSelectionner un mois123456789101112JourSélectionnez le jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Envoyer le messageVeuillez ne pas remplir ce champ.